中医四诊切

    切诊是指医生用手在病人身上作某种形式的诊察，或切或按，或触或叩，以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。

    （一）脉诊

    脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

    脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，当机体受到内外因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏发生变化，医者可以通过了解脉位的深浅，搏动的快慢、强弱（有力无力）、节律（齐否）、脉的形态（大小）及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉；病变在脏腑时，呈现沉脉；阴证病候时阳气不足，血行缓慢，呈现迟脉；阳证病候时血流加速，呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据，前人在长期的实践中积累了丰富的经验，是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的，必须强调四诊合参，才能了解疾病全貌，作出正确的诊断。

    1.切脉的部位：一般取寸口脉，即桡动脉腕后浅表部分。

    2.切脉的方法；切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。

    切成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨（桡骨茎突）部位的桡动脉定关，继续以食指在关前（远心端）定寸，然后用无名指在关后（近心端）定尺三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，医生三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。

    小儿寸口部位狭小，不能容纳三指，可用一指（拇指）定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。

    切脉时运用三种指力，开始轻度用力，在皮肤为浮取，名为举；然后中等度用力，在肌肉为中取，名为寻；再重度用力，在筋骨为沉取，名为按。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部以一指直按的方法体会。

    寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，称为三部九候。

    3．寸口脉分候脏腑情况：寸口脉的不同部位，反映不同部位，反映不同脏腑的功能情况，以寸关尺分候相应的脏腑，这是前人的经验，在诊病时有一定的参考意义，但在临诊时仍需全盘考虑。

    4．切脉应注意的事项：

    ①医者须全神贯注，仔细按触，反复细心体验，防止主观臆测粗枝大叶，时间也不能过于短促（每次诊脉时间不应少于50秒）。

    ②注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。

    ③有些人因桡动脉解剖位置的差异，脉不见于寸口部而于拇指腕侧处，称为反关脉，从尺部斜向手背，称为斜飞脉。

    5．正常脉象：健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚，一息（即一呼一吸）之间四至五次；相当于72～80次，节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化，也属正常。如年龄越小，脉跳越快，婴儿脉急数，每分钟120～140次，五、六岁儿童常为一息六至，每分钟90～110次，青壮年体强，脉多有力，年老人体弱，脉来较弱，成年人女性较成年男性脉细弱而略快，瘦人脉较浮，胖人脉多沉，重体力劳动，剧烈运动长途步行，饮酒饱餐，情绪激动，脉多快而有力，饥饿时则脉较弱。

    6.异常脉象与临床意义：在祖国医学有关脉学的专著中所记载的病脉有28种，然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成，有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。现将临床常见的14种脉象及其临床意义分述如下：

    （1）浮脉

    脉搏呈现部位浅。轻取即得，重按反觉稍减。此脉多属外感表证，表明病位在表，浮紧为表寒，浮数为表热，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依，浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。

    （2）沉脉（附伏脉）

    脉搏显现部位深。轻取不显，重按始得。此脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚，沉迟为里寒，沉数为里热，沉涩为气滞血瘀，常见于水肿、腹痛，久病及多种虚弱性疾病。

    伏脉：比沉脉显现部位更深，重按推筋着骨始得。为邪气内闭或剧烈疼痛或厥证。

    （3）迟脉

    脉搏次数少，一息不足四至（每分钟脉搏少于60次），主寒证，迟而有力为冷积（阳虚阴盛），迟而无力为虚寒证，常见于心气虚弱等病证。

    （4）数脉（附疾脉）

    脉膊次数多，一息六至以上（每分钟脉搏多于90次）。主热证，浮数为表热，沉数为里热，洪数为实热，细数为虚热，弦数多为肝火旺，常见于热性病或甲状腺机能亢进，数而无力也可见于气虚证。

    疾脉：一息七、八至（每分钟120次左右），多属阳气极盛，阴气欲竭，或元气将脱的重证。

    （5）滑脉

    脉来流利圆滑，如盘滚珠，多属邪盛，痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉，妇女妊娠时多见此脉，病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热，如各种炎症，消化不良，实证闭经、恶性肿瘤等。

    （6）涩脉

    脉来涩滞不畅，如刀刮竹，多属精亏、血少、气滞、血瘀，常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。

    （7）弦脉

    脉挺直而长，如按弓弦，有劲有弹力，脉管的硬度大。主气郁，肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证，肝病，胆病，高血压病，动脉硬化及各种疼痛病证。

    （8）紧脉

    脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。

    （9）缓脉

    一息四至，不快不慢，不强不弱，脉来和缓，脉的硬度、张力适中，是有胃气的正常脉象，见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证，或病后复元。

    （10）洪脉（附大脉）

    脉形洪大，脉来如波涛汹涌，来盛去衰，脉形宽，波动大。主热证，阳热亢盛。常见于高热病人。

    大脉：脉形大而无来盛去衰之势，多是病势进展之象，所谓大则病进（大而有力），也主正虚（大而无力）。

    （11）细脉（小脉）

    脉形细如线，脉形窄，波动小。主虚证（气虚血少）。常见于诸虚劳损，慢性病患者。

    小脉也即细脉，主病与细脉同。

    （12）促脉

    脉来急数，时而一止，止无定数，即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实，或气血痰食停滞，见于气血痰食瘀滞，肿痛，诸实热证。脉细促而无力，多为虚脱之象。

    （13）结脉

    脉来缓慢，时见一止，止无定数，即脉搏慢而不规则的间歇，为阴盛寒积或气血瘀滞，见于气滞血瘀，痰结食积，症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰，见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。

    （14）代脉

    脉来歇止，止有定数，不能自还，良久复动，即有规律的间歇，脉搏动到一定至数歇止一次，歇止时间较长，为脏气衰微之征象，可见于心律失常的二联律，三联律等。

    7．相兼脉与主病：引起疾病的原因是多方面的，疾病的表现和变化是错综复杂的，因此临床常见的脉象，常是反映疾病多个方面的相兼脉。

    相兼脉又称复合脉，是两种或两种以上单一脉象的综合表现。只要不是完全相反的两种或几种单一脉，都可能同时出现而成为相兼脉，如浮紧、浮数、沉迟、沉细数等，其临床意义一般是组成相兼脉的各单一脉主病的总合，如浮紧脉主表寒证；浮数脉主表热证、沉迟脉主里寒证；沉细数脉主里虚热证等等。

    脉象的描记：以脉搏描记器描出脉搏波曲线，可分为波辐、主波、升枝、降枝、切迹及重波等。由于描记仪器的性能不同，测量参数的标准不同，结果不太统一，但据现在描出的浮脉、沉脉、迟脉、数脉、洪脉、弦脉、滑脉、涩脉、细脉、大脉、紧脉等不同脉象各有其不同的特点，与切脉所得基本一致。如浮脉是在不施加压力的情况下，可描得明显的曲线，而施加外压（相当于切脉重按）时，脉波反而减低；沉脉则相反，不加外压时描不出波形，要加相当的外压才能描出波形曲线；洪脉曲线是波幅特别高，主波陡直上升，很快下降，相当于切脉时的来盛去衰；弦脉曲线在主波上升后，延续一个短时间开始下降，故主波顶点是平坦的；相当于切脉时如按弓弦；数脉与迟脉是脉搏的速率改变，描记所得与切脉是完全一致的；滑脉曲线上升与下降均迅速，重搏波明显，显得来往流利如珠；细脉波幅低，上升与下降斜率均较小；涩脉波形的上升与下降均较细脉更缓慢，脉峰及下降支均见细小切迹，切脉时感到不流利。

    脉象产生的原理：在这方面的研究上也积累了一些资料。脉象的变化是有其广泛的病理、生理基础，其变化与心血管功能及神经体液调节系统有着密切的关系。

    脉象是由脉搏的速率、节律、强度、位置和形态等组成，与心搏排出量、心瓣膜功能、血压的高低、血管内血液的质和量以末稍血管的功能状态等有关。

    浮脉的形成可能是心搏排血量减少（或正常），周围血管收缩，血管弹性阻力增加有关，在心电图上可见电压降低。

    迟脉在心电图上可见窦性心动过缓，可由于迷走神经兴奋性增高，房室传导阻滞，房室结性心律等引起。

    数脉在心电图上可见窦性心动过速，可由于感染等因素，致血压下降，引起窦性心动过速，或由于心肌兴奋性增加，心肌力量减弱，而致心搏代偿性增加。

    虚脉多为心搏排出量减少，血管弹性阻力降低，血压降低所形成。

    实脉的形成与心排出量和血管弹性阻力增加有关，其脉压正常。

    滑脉心排血量正常或稍高，血管弹性阻力正常或减少，血液变稀，血流量增加，因而血流畅通，在血管上显示出波浪形经过。

    涩脉可能与迷走神经兴奋、心率减慢、心搏排血量减少，周围血管收缩等因素有关。

    洪脉可能与心排血量增加，周围血管扩张、收缩压高、舒张压低，脉压大，血流速度增快等有关。

    细脉可能与心功能下降，心排血量减少，周围血管收缩，血管弹性阻力增加，脉压小等因素有关。

    濡脉可能与心排血量减少，血管弹性阻力不高有关。

    弦脉的形成可能与动脉壁弹性差或动脉硬化，血管平滑肌收缩，血管壁增厚，舒张时血管直径较小致血管阻力增加，动脉紧张力高及血压增高等因素有关，疼痛及肝病时出现弦脉可能为神经体液的变化对血管功能影响的结果，其形成因素比较复杂。

    紧脉可能与心排血量增高，周围血管收缩，动脉紧张度增高等因素有关。

    促脉或为心房纤颤，或有心动过速伴期前收缩。

    结脉在心电图上表现为各种期前收缩、逸搏、停搏及房颤等。

    代脉见于期前收缩或二度房室传导阻滞所致的二联律、三联律。

    促、结、代脉均为脉律不整，主要是心脏本身的病变所形成，某些药物如洋地黄中毒等也可引起结、代脉。

    （二）触诊

    触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。

    1.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。

    皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。

    2．四肢触诊：四肢欠温是阳虚的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。

    3．胸部触诊：诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳动（即心尖搏动），在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。

    按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实；按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。

    4．腹部触诊：辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。

    病变在脘腹（中上腹）属胃、在两胁下（左右侧腹）属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝、膀胱或肾。

    按压后疼痛减轻的（喜按），多属虚痛，按压后疼痛加剧的（拒按），多属实痛、热痛。

    腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。

    5．按俞穴：脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应，通过在经络俞穴上进行触诊，发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛；胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾穴（足三里下一寸）有明显压痛等等。

    小结

    望、闻、问、切是中医诊断疾病的方法。望诊是对病体的神色形态、舌质、舌苔、排泄物、分泌物进行观察，以了解疾病的变化；闻诊是听病人语声大小，呼吸粗细，咳嗽的轻重及闻某些气味，以了解病情；问诊是询问病人的自觉症状、病因、病情变化、诊治经过及既往史等情况，以了解病情；切诊是通过切脉、按肌肤、四肢手足、胸腹、俞穴等，以了解疾病的变化。